難病支援学術コンソーシアム
参加申し込みフォーム

オンライン参加登録 / Online Registration

    入力欄に必要事項をご記入いただき、ページ下部の「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
    エラーが表示された場合には、表示内容に応じて再入力をお願いいたします。
    ご不明な点等ございましたら、運営事務局までお問い合わせください。


氏名(漢字)必須
氏名(フリガナ)必須
所属機関名必須
学部・教室名/部署名
会員種別 必須
職種必須
ご連絡先必須
郵便番号 必須
都道府県必須
住所 必須




連絡先電話番号 必須
メールアドレス 必須
※同一の電子メールアドレスにて、複数の参加登録はできません。 ご登録の際には、必ず、共有アドレスではなく、参加者本人の個人電子メールアドレス をご使用ください。
参加区分 必須
懇親会
(11月28日(金)18:30~(予定)) 必須
リハビリテーションハンズオン 必須
*各グループ15名、計4回実施予定 参加希望の場合は①~③のいずれかご希望のコースを選択ください。
第1~4回でご選択いただけますが、人数の調整により時間のご希望に添えない可能性がございますことごご了承ください。
学部生の学生証の アップロード(PDF、JPG、GIF、PNG)2MBまで必須
お支払い方法 クレジットカード決済
※利用可能なクレジットカード
Visa、Mastercard、JCB、American Express、Diners Club
領収証記載名義の変更
※注)領収書の宛名を氏名から変更される場合はご入力ください